Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к закону области

"О выборах депутатов

представительного органа муниципального района,

городского округа, избираемых по

смешанной избирательной системе"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

            (наименование представительного органа муниципального района,

                           городского округа в соответствии

                     с уставом муниципального образования)(1)

                "__" __________________ года

                    (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                            (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по ________________________ гражданина _____________

                      (номер избирательного округа)         (гражданство)

__________________________, родившегося ____________________, работающего

  (фамилия, имя, отчество)                 (дата рождения)

________________________________________________________________________,

              (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,

    серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

 с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа,

         собственноручная подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                                 и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого  указываются  в

подписном листе, неснятой и  непогашенной  судимости  в  подписном  листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе,  в заявлении о

согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи  31  настоящего

закона указал  свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному

общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо

данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после отчества кандидата или после сведений о  судимости кандидата.

______________________________

(1) - текст подстрочников, а также примечание и  сноска  в  изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.