Приложение 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к закону области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального района, поселения,

избираемых по мажоритарной избирательной

системе относительного большинства"

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального района, поселения в

          соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                 "__" __________________ года

                     (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

                                               (самовыдвижение)

кандидата в депутаты по __________________ гражданина ___________________

             (номер избирательного округа)                (гражданство)

________________________, родившегося ______________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество,  дата  рождения,  адрес  места   жительства,

серия и номер паспорта или  документа,  заменяющего  паспорт  гражданина,

с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его  органа,

собственноручная   подпись    лица,     осуществлявшего   сбор  подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае  наличия  у кандидата, данные которого указываются в

подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной  судимости в подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с частью 8 статьи  30  настоящего

закона указал  свою  принадлежность  к  политической  партии  либо  иному

общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо

данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном

листе после отчества кандидата или после сведений о судимости  кандидата.

______________________________

(1) - текст  подстрочников,  а  также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.