Приложение 2. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к закону области

"О выборах депутатов представительного

органа муниципального района, поселения,

избираемых по мажоритарной избирательной

системе относительного большинства"

                               ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов ________________________________________________________

(наименование представительного органа муниципального района, поселения в

соответствии с уставом муниципального образования)(1)

                 "__" __________________ года

                     (дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем _____________________________________

       (выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования

                              избирательного объединения)

кандидата в депутаты по _______________________ гражданина ______________

                  (номер избирательного округа)             (гражданство)

________________________, родившегося ______________________, работающего

(фамилия, имя, отчество)                  (дата рождения)

________________________________________________________________________,

          (место работы, занимаемая должность или род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

              иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и

номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

даты   его   выдачи,   наименования   или   кода  выдавшего  его  органа,

собственноручная    подпись    лица,   осуществлявшего   сбор   подписей,

и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В  случае  наличия у кандидата, данные которого указываются в

подписном  листе,  неснятой  и  непогашенной судимости в  подписном листе

после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если

кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении  о

согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1  части  5  статьи  32

настоящего закона указал свою принадлежность к политической  партии  либо

иному общественному объединению  и  свой  статус  в  данной  политической

партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются

в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости

кандидата.

______________________________

(1) - текст  подстрочников,  а  также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.