Приложение N 2. Заявление на частичную оплату стоимости путевки за счет средств областного бюджета

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 26 марта 2014 г. N 135 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту
(с изменениями от 26 марта 2014 г.)

                                                                  Образец

                                      В _________________________________

                                      ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                                защиты населения)

                                      от ________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество заявителя

                                             (представителя заявителя)

                                      ___________________________________

                                               (паспортные данные)

                                      ___________________________________

                                                     (адрес)

                                      ___________________________________

                                           ((*) реквизиты документа,

                                                  подтверждающего

                                      ___________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  на частичную оплату стоимости путевки

                   за счет средств областного бюджета

                       от "__" __________ ____ года

     Прошу оплатить стоимость ____________ путевки(ок) путем перечисления

                                (кол-во)

на расчетный счет _______________________________________________________

                     (наименование организации(й) отдыха детей и их

                                оздоровления и реквизиты)

на ребенка ______________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

в размере ________ руб.

     Полная стоимость путевки составляет ___________________ руб., из них

оплачено ___________________ руб.

     К заявлению прилагаются:

     1) копия паспорта _________________________________________________;

                                      (Ф.И.О. заявителя)

     2) документы,  подтверждающие  оплату  части    стоимости   путевки;

     3) иные документы: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки         (подпись заявителя, представителя заявителя)

"__" ___________ 20__ г.     ____________________________________________

  дата подачи заявки         (подпись специалиста, принявшего заявление)

______________________________

(*) Заполняется в случае обращения представителя заявителя.