Приложение

Приложение
к постановлению
мэрии города
от 18 сентября 2012 г. N 4947

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению

                                                 В мэрию города Череповца

                               СПРАВКА

                     о соблюдении гражданином

             ограничений, связанных с замещением должности

                 руководителя муниципального предприятия

Справку заполнил _______________________________________________________,

                                         (Ф.И.О.)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                              (почтовый индекс, полный адрес)

________________________________________________________________________.

Имею документ, удостоверяющий личность, _________________________________

(вид документа)

серия ____________________________ номер ________________________________

кем и когда выдан документ _____________________________________________.

Дата рождения ____________________ Место рождения _______________________

Телефоны: домашний _____________________ служебный ______________________

Должность, планируемая к замещению

________________________________________________________________________.

                                Раздел 1. Заявление лица

     Я соблюдаю ограничения,   установленные   Федеральным   законом   от

14.11.2002 N 161-ФЗ "О   государственных   и   муниципальных    унитарных

предприятиях".

"__" __________ 20___ г. ________________________________________________

                             (подпись лица, представившего справку)

                      Раздел 2. Сведения о соблюдении ограничений

     Сведения поданы об ограничениях по состоянию на "__" _______ __ года

2.1. Участие в юридических лицах

2.1.1. В качестве учредителя (участника) юридического лица

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал(2) (тыс. руб.)	Доля участия (3)	Основание участия (4)
1	2	3	4	5	6

2.1.2. В     качестве   единственного исполнительного  органа или   члена

коллегиального исполнительного органа коммерческой организации

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации(1)	Место нахождения организации (адрес)	Исполнительный орган(5)	Основание участия(6)
1	2	3	4	5

2.2. Замещение должностей и иная работа, в т.ч. по совместительству

2.2.1. В государственных органах и органах местного самоуправления

N п/п	Наименование органа(1)	Место нахождения органа (адрес)	Замещаемая должность	Срок контракта (договора)
1	2	3	4	5

2.2.2. В коммерческих и некоммерческих организациях

N п/п	Наименование организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Замещаемая должность	Срок трудового договора
1	2	3	4	5

2.3. Занятие предпринимательской деятельностью

     На    учете   в   налоговом   органе    как     лицо,   занимающееся

предпринимательской деятельностью, _____________________________________.

                                         (состою / не состою)

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

"__" __________ 200_ г. _________________________________________________

                               (подпись лица, представившего справку)

"__" __________ 200_ г. _________________________________________________

                               (подпись лица, принявшего справку (7))

______________________________

(1) Указывается   полное  или   сокращенное   официальное    наименование

организации и ее   организационно-правовая форма   (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

(2) Уставный капитал  указывается   согласно   учредительным   документам

организации по состоянию на  отчетную дату.   Для  уставных    капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается  в   рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

(3) Доля участия выражается в процентах  от   уставного   капитала.   Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и  количество

акций.

(4) Указывается основание приобретения    доли   участия   (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие)   с

указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

(5) Указывается наименование исполнительного органа, в котором  участвует

(единолично/коллегиально) гражданин, заполняющий справку.

(6) Указывается документ, на основании которого лицо избрано  (назначено)

в исполнительный орган коммерческой организации.

(7) Справка принимается лицом, ответственным за подготовку  представления

на должность руководителя муниципального предприятия.