Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 24 сентября 2012 г. N 1091

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 4
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
и возмещения расходов по оплате
жилого помещения и отопления

Образец

                                            Орган местного самоуправления

                                            _____________________________

                                                муниципального района

                                                 (городского округа)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

действующий(ая) на основании ___________________________________________,

                       (документ удостоверяющий полномочия представителя)

от имени ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, год рождения доверителя)

________________________________________________________________________,

находящегося ___________________________________________________________,

прошу предоставить с ___________________ моему доверителю меры социальной

                      (указать период)

поддержки по оплате жилого помещения и отопления в размере _________ руб.

Жилое помещение (лицевой счет __________________________) расположено  по

адресу __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и является закрепленным жилым помещением, жилым помещением, принадлежащим

на праве собственности (нужное указать), на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.                                                          _____________

                                                              (подпись)

"____" ____________ 20____года"