Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 24 сентября 2012 г. N 1091

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Порядку
предоставления мер социальной поддержки
отдельным категориям граждан
и возмещения расходов по оплате
жилого помещения и отопления

Образец

                                            Орган местного самоуправления

                                            _____________________________

                                                муниципального района

                                                 (городского округа)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                   (адрес места жительства)

паспорт ________________________________________________________________,

                   (серия, номер, кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу предоставить с _______________________ меры социальной поддержки по

                        (указать период)

оплате жилого помещения и отопления в размере ___________ руб.

Жилое  помещение  (лицевой  счет _______________________)  расположено по

адресу __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и является закрепленным жилым помещением, жилым помещением, принадлежащим

на праве собственности (нужное указать), на основании

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

В настоящее время нахожусь _____________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

4.

5.

6.                                                         ______________

                                                             (подпись)

"____" ____________ 20____года"