Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 ноября 2011 г. N 1417 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению

о порядке предоставления молодым семьям

безвозмездных субсидий из областного

бюджета на погашение части кредита (займа)

на приобретение (строительство)

жилья при рождении (усыновлении) ребенка

Форма
(с изменениями от 6 июня, 15 ноября 2011 г.)

                                       Начальнику Департамента развития

                                       муниципальных образований области,

                                       заместителю Губернатора области

                                       __________________________________

                                       от гражданина(ки) ________________

                                       __________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                       _________________________________,

                                       тел. _____________________________

                               заявление.

Прошу включить мою семью:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в состав получателей безвозмездной субсидии за  счет  средств  областного

бюджета на оплату части стоимости жилья в случае  рождения  (усыновления)

ребенка  в   соответствии   с    постановлением   Правительства   области

от ____ N ____ "_______________________________________________________".

С  условиями   и   порядком   предоставления    безвозмездной  субсидии в

соответствии с Положением ______________________________________________,

утвержденным постановлением Правительства области от _________ N _______,

ознакомлен(а) и согласен(а) их соблюдать.

О принятых решениях прошу информировать меня по телефону ________________

или по адресу __________________________________________________________.

Настоящим   даю   свое   согласие   Департаменту   развития муниципальных

образований области, расположенному по адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении  персональных  данных,  включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  передачу  по  запросу,

обезличивание,   блокирование   и    уничтожение,    для   предоставления

безвозмездной субсидии за счет средств областного бюджета на оплату части

стоимости жилья в случае рождения (усыновления) ребенка.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в  произвольной  форме.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4) ______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

___________ ____________________________ ___________

  (дата)       (фамилия, имя, отчество)   (подпись)