Приложение 4. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящее приложение дополнено приложением 4

Приложение 4
к правилам

Образец

                                     В __________________________________

                                         (уполномоченный орган в сфере

                                          социальной защиты населения)

                                     ____________________________________

                                                   (адрес)

                                     от _________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                     ____________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                     ____________________________________

                                                  полномочия)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка-инвалида)

компенсацию в размере 50% от уплаченной страховой премии ___________ руб.

по договору обязательного страхования ___________________________________

_________________________________________________________________________

                 (номер, дата выдачи страхового полиса)

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество собственника транспортного средства)

в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 25  апреля  2002 года

N 40-ФЗ  "Об   обязательном   страховании   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств", так как транспортное средство _________

_________________________________________________________________________

                             (вид транспорта)

приобретено в соответствии с медицинскими показаниями.

Выплату прошу производить через:

1) организацию почтовой связи ___________________________________________

2) кредитную организацию ________________________________________________

                                          (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Сверено по электронной базе данных "Транспорт":

получил транспортное средство через органы социальной  защиты  населения;

состоял на учете в органах  социальной  защиты  населения  для  получения

транспорта (ненужное зачеркнуть).

____________________________________              _______________________

               (дата)                             (подпись представителя)

___________________ N ______________              _______________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)