Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящее приложение дополнено приложением 3

Приложение 3
к правилам

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

                (номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:    г. Вологда,    ул. Благовещенская,   д. 9,    на    обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем - если за предоставлением компенсации обращается представитель заявителя;
дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка
(дается заявителем)
персональных данных моего подопечного
(дается законным представителем недееспособного гражданина)

в  целях  предоставления  компенсации  уплаченной  страховой  премии   по

договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев

транспортных  средств  в  соответствии  с  действующим  законодательством

________________________________________________________________________.

   (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется компенсация)

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

________________                    _____________________

     (дата)                               (подпись)