Приложение 4 к порядку. Основные сведения о повреждении (разрушении) и материальном ущербе

Приложение 4
к порядку

Форма

                            Основные сведения

          о повреждении (разрушении) __________________________

                                      (производственных зданий

     ______________________________________________________________

                и сооружений, объектов социальной сферы и

     ______________________________________________________________

              жилищно-коммунального хозяйства, энергетики,

         промышленности, транспорта, связи, сельского хозяйства)

и материальном ущербе от _______________________________________________,

                         (наименование ЧС; террористического акта) (дата)

     ______________________________________________________________

             (хозяйство, муниципальное образование, область)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Согласно данным бухгал- терского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ___________ ___________ 20__ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)
			год возведения	балансовая стоимость по состоянию на ___________ ___________ 20__ г. (тыс. руб.)	амортизация по состоянию на ___________ ____________ 20__ г. (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8

     Примечание. Слабая степень - разрушены до 30% кровли, окна, двери.

     Средняя степень - разрушены до 50% кровли, оконные и дверные проемы.

В стенах имеются трещины.

     Сильная степень - разрушены  и обрушены на 100% все стены (крыша)  и

перекрытия. Балки, колонны, ригеля, фермы могут сохраниться.

Руководитель организации

(на балансе которой находятся объекты) _______________ _________ ________

                                          (подпись)      (дата)  (Ф.И.О.)

М.П.

Представитель органа, уполномоченного

на осуществление государственного

строительного надзора

_____________________________________________

(название государственного надзорного органа)

                                       _______________ _________ ________

                                          (подпись)      (дата)  (Ф.И.О.)

М.П.

Руководитель организации технической

инвентаризации

                                       _______________ _________ ________

                                          (подпись)      (дата)  (Ф.И.О.)

М.П.