Приложение 5. Заявление о предоставлении жилого помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 21 мая 2012 г. N 470 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая 2012 г.)

Форма

                                       Начальнику Департамента развития

                                       муниципальных образований области

                                       от гражданина(ки) ________________

                                                          (фамилия, имя,

                                                             отчество)

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                                   (серия, номер,

                                                  кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении жилого помещения в общежитии

             специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из __ человек жилое помещение в общежитии

специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу: ___

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: _________________________________________

дети:

1) ______________________________________________________________________

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении или  иной   документ,    удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,

выданный __________________________________ "____" ____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                       (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении   или  иной   документ,  удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________.

выданный ____________________________ "__" ____________________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении   или иной   документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________________ N _________________________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__"______________ ____ г.

Настоящим даю   свое   согласие   Департаменту   развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных в  заявлении  персональных  данных, включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование,  передачу  по запросу,

обезличивание, блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления  жилого

помещения в общежитии специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует  до  даты  его отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________20__ г. ___________________ ___________________________

        дата               подписи заявителя      расшифровка подписи