Приложение 6. Заявление о предоставлении жилого помещения маневренного фонда специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 21 мая 2012 г. N 470 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая 2012 г.)

Форма

                                       Начальнику Департамента развития

                                       муниципальных образований области

                                       от гражданина(ки) ________________

                                                          (фамилия, имя,

                                                             отчество)

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                                   (серия, номер,

                                                  кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении жилого помещения маневренного фонда

            специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из _ человек жилое помещение маневренного

фонда  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения маневренного фонда.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                            (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__"___________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

________________________________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,

выданный _____________________________________ "__" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                      (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,

выданный ____________________________________ "__" ____________ _____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о  рождении  или  иной  документ,   удостоверяющий

личность ребенка): серия ____________________ N _________________________,

выданный ______________________________________ "__" __________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________,

зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный _______________________________

"__"______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                     (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

Настоящим даю  свое    согласие   Департаменту   развития   муниципальных

образований области, расположенному по адресу:  г. Вологда,  ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных в  заявлении  персональных данных,  включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение), использование,  передачу  по  запросу,

обезличивание, блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления  жилого

помещения маневренного фонда специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует  до  даты  его отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________20__ г. ___________________ ____________________________

        дата              подпись заявителя        расшифровка подписи