Приложение 7. Заявление о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 21 мая 2012 г. N 470 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 7
к Положению
(с изменениями от 30 мая,
27 декабря 2011 г., 21 мая 2012 г.)

Форма

                                       Начальнику Департамента развития

                                       муниципальных образований области

                                       от гражданина(ки) ________________

                                                          (фамилия, имя,

                                                             отчество)

                                       _________________________________,

                                       проживающего (ей) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                       _________________________________,

                                       паспорт __________________________

                                                   (серия, номер,

                                                  кем и когда выдан)

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       тел. _____________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме для

     одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Прошу предоставить мне на семью из ____________ человек жилое помещение в

специальном   жилом  доме  для  одиноких  престарелых специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу:________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (ф.и.о., дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__"___________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________

зарегистрирован (на) по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________________.

Настоящим  даю  свое  согласие   Департаменту   развития    муниципальных

образований области, расположенному по  адресу:  г. Вологда, ул. Герцена,

д. 27, на обработку указанных в заявлении  персональных  данных,  включая

сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,

уточнение (обновление, изменение),  использование,  передачу  по запросу,

обезличивание, блокирование  и  уничтожение,  для  предоставления  жилого

помещения   в   специальном   жилом   доме   для   одиноких   престарелых

специализированного жилищного фонда области.

Согласие на обработку персональных данных действует до  даты  его  отзыва

мною путем направления в Департамент развития  муниципальных  образований

области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" ____________20__ г. ___________________ ____________________________

        дата              подпись заявителя        расшифровка подписи