Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Вологодской области от 21 мая 2012 г. N 470 настоящее приложение изложено в новой редакции
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Положению
(с изменениями от 30 мая, 18 июля,
27 декабря 2011 г., 21 мая 2012 г.)
Форма
Начальнику Департамента развития
муниципальных образований области
от гражданина(ки) ________________
(фамилия, имя,
отчество)
_________________________________,
проживающего (ей) по адресу:
__________________________________
_________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
_________________________________,
паспорт __________________________
(серия, номер,
кем и когда выдан)
__________________________________
__________________________________
тел. _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении служебного жилого помещения
специализированного жилищного фонда области
Прошу предоставить мне на семью из ____ человек служебное жилое помещение
специализированного жилищного фонда области, расположенное по адресу:____
________________________________________________________________________,
по договору найма служебного жилого помещения.
Состав семьи:
супруга (супруг) _______________________________________________________,
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________
"__" __________ ____ г., проживает по адресу: ___________________________
________________________________________________________________________,
зарегистрирован (на) по адресу:_________________________________________;
дети:
1) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,
выданный ________________________________ "____" _____________ ______ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;
2) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющий
личность ребенка): серия ___________________ N _________________________,
выданный ______________________________ "__" __________________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________;
3) ______________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении или иной документ, удостоверяющих
личность ребенка): серия ____________________ N _________________________,
выданный ____________________________ "__" ____________________ _____ г.,
проживает по адресу: ___________________________________________________,
зарегистрирован (на) по адресу: ________________________________________.
Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________
"__"______________ ____ г.;
_________________________________________________________________________
(ф.и.о., дата рождения)
паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________
"__" ______________ ____ г.
Настоящим даю свое согласие Департаменту развития муниципальных
образований области, расположенному по адресу: г. Вологда, ул. Герцена,
д. 27, на обработку указанных в заявлении персональных данных, включая
сбор, систематизацию, накопление, автоматизированную обработку, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование, передачу по запросу,
обезличивание, блокирование и уничтожение, для предоставления служебного
жилого помещения специализированного жилищного фонда области.
Согласие на обработку персональных данных действует до даты его отзыва
мною путем направления в Департамент развития муниципальных образований
области письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.
К заявлению прилагаю следующие документы:
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________;
________________________________________________________________________.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"___" ___________20__ г. ___________________ ____________________________
дата подпись заявителя расшифровка подписи
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.