Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 22 октября 2012 г. N 1233

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

Форма

                                  Начальнику Департамента строительства и

                                  жилищно-коммунального хозяйства области

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                                           (фамилия,

                                  ______________________________________,

                                             имя, отчество)

                                  проживающего (ей) по адресу:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  паспорт _______________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  тел. __________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

претендую на  получение  компенсации расходов на  заготовку древесины для

строительства (капитального ремонта, реконструкции) жилого дома.

                  (ненужное зачеркнуть)

Подтверждаю, что мне и лицам,  указанным в качестве  членов моей семьи, в

течение   пяти  лет,   предшествующих  обращению  за   компенсацией,   не

оказывалась государственная поддержка (субсидии, ссуды и др.) в улучшении

жилищных условий за счет средств областного бюджета.

Разрешение  на строительство  (капитальный  ремонт, реконструкцию) жилого

дома выдано _____________________________________________________________

                                 (кем, когда)

Ввод объекта в эксплуатацию будет осуществлен не позднее ________________

                                                           (месяц, год)

Обязуюсь  использовать   заготовленную  древесину   по   назначению  - на

строительство  (реконструкцию,   капитальный   ремонт)   жилого дома. Мне

разъяснено, что в случае получения компенсации я и члены моей семьи будут

сняты с учета нуждающихся в жилых помещениях.

Прошу принятое решение выдать на руки, направить по почте.

                             (ненужное зачеркнуть)

Компенсацию прошу перечислить на мой лицевой счет в банке _______________

по следующим реквизитам: ________________________________________________

Настоящим   даю   свое    согласие    Департаменту    строительства     и

жилищно-коммунального  хозяйства  области,  расположенному   по   адресу:

г. Вологда,  ул. Герцена,  д. 27,  на  обработку  указанных  в  заявлении

персональных  данных,   включая    сбор,   систематизацию,    накопление,

автоматизированную    обработку,    хранение,    уточнение   (обновление,

изменение),   использование,   передачу   по    запросу,   обезличивание,

блокирование и  уничтожение, в  целях предоставления компенсации расходов

на заготовку древесины.

Согласие  на обработку  персональных  данных действует до даты его отзыва

мною    путем     направления     в     Департамент    строительства    и

жилищно-коммунального  хозяйства   области   письменного   сообщения   об

указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению мною прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

4)_______________________________________________________________________

5) ______________________________________________________________________

6) ______________________________________________________________________

7) ______________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________

Дата:                                 Подписи заявителя

                                      и совершеннолетних членов семьи: ".