Приложение 11

Приложение 11

к постановлению

Правительства области

от 22 октября 2012 г. N 1236

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

                                                                    Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                     О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

Прошу  мпредоставить  субсидию (инновационный  грант) на возмещение части

затрат, связанных с инновациями, в размере _____________________ рублей в

соответствии с приложением к заявлению.

Настоящим подтверждаю, что:

_________________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

является субъектом малого или среднего предпринимательства;

учредители (участники)

_________________________________________________________________________

                        (наименование заявителя)

физические  или  юридические  лица,   получившие  данную  субсидию,   или

выступившие  в качестве  учредителей  юридических лиц,  получивших данную

субсидию,

_________________________________________________________________________

(указать  название,   ИНН  всех  юридических  лиц,  в  которых   является

                              учредителем)

________________________________________________________________________;

не находятся в стадии банкротства;

________________________________________________________________________;

                     (наименование заявителя)

не  являются  получателями   субсидии   в   текущем  финансовом  году  по

перечисленным  выше  лизинговому(ым)  договору(ам), совпадающей по форме,

виду, срокам, из областного, федерального или муниципального бюджетов.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом

Ф.И.О. руководителя, контактный телефон

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Расчетный счет

Наименование банка

БИК

Кор.счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

Дата выдачи

N ОГРН

Наименование органа, выдавшего свидетельство

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии

наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии  лицензии на  право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

До   начала   ведения   предпринимательской   деятельности   имел  статус

безработного ____________________________________________________________

              (с какого  времени  являлся  безработным,  орган, в котором

                      состоял на учете в качестве безработного)

________________________________________________________________________;

находился под угрозой увольнения (установление неполного рабочего времени

более  трех  месяцев,  временная  приостановка  работ более трех месяцев,

предоставление  отпуска  без  сохранения  заработной  платы,   проведение

мероприятий по высвобождению работников) ________________________________

________________________________________________________________________;

      (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

до начала  ведения  предпринимательской  деятельности  являлся работником

градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

       (нет/да- наименование предприятия, его юридический адрес)

до    начала    ведения    предпринимательской    деятельности    являлся

военнослужащим, уволенным  в запас в связи  с сокращением Вооруженных Сил

Российской Федерации ___________________________________________________.

                            (нет/да-реквизиты военного билета)

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя ____________________________________________________

"___"__________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

             Дата регистрации заявления__________________________________

              Номер регистрации заявления________________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к заявлению

               Направления использования инновационного гранта

Перечень направлений использования гранта	Сумма, в рублях
1	2
Исследование и разработка новых продуктов, услуг и методов их производства (передачи), новых производственных процессов, в том числе:
-
-
-
-
Производственное проектирование, дизайн и другие разработки (не связанные с научными исследованиями и разработками) новых продуктов, услуг и методов их производства (передачи), новых производственных процессов, в том числе:
-
-
-
-
-
Приобретение машин и оборудования, связанных с технологическими инновациями, в том числе:
-
-
-
-
Приобретение новых технологий (включая права на патенты, лицензии на использование изобретений, промышленных образцов, полезных моделей), в том числе:
-
-
-
-
Приобретение программных средств, в том числе:
-
-
-
-
Другие виды подготовки производства для выпуска новых продуктов, внедрения новых услуг или методов их производства (передачи), в том числе:
-
-
-
-
Обучение и подготовка персонала, связанного с инновациями, в том числе:
-
-
-
-
Маркетинговые исследования, в том числе:
-
-
-
-
Прочие затраты на технологические инновации, в том числе:
-
-
-
-
Аренда помещений
Затраты, связанные с уплатой процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях, в том числе:
-
-
-
-
Сертификация и патентование, в том числе:
-
-
-
-
Всего:

Опись прилагаемых расходных документов на _____ листах."