Приложение 4

Приложение 4

к постановлению

Правительства области

от 22 октября 2012 г. N 1236

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

                 (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу предоставить грантовую поддержку в размере ______________ рублей на

условиях  долевого  финансирования  целевых  расходов в целях компенсации

затрат:

связанных с государственной регистрацией ______ руб. ____ коп.;

связанных  с  началом  предпринимательской  деятельности ___________ руб.

____ коп.;

по передаче прав на франшизу (паушальный взнос) _______ руб. ____коп.;

на  приобретение  оборудования  при  заключении  договора    коммерческой

концессии _______ руб. ____ коп.;

на уплату  первого  взноса  при  заключении договора лизинга оборудования

_______ руб. ____ коп.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование заявителя)

является субъектом малого или среднего предпринимательства;

является учредителем:

_________________________________________________________________________

(указать  название,  ИНН  всех   юридических  лиц,  в  которых   является

                           учредителем)

не находится в стадии банкротства;

не является получателем  субсидии в текущем финансовом году,  совпадающей

по  форме,  виду, срокам,  из областного, федерального или муниципального

бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления бизнеса (с указанием индекса)

Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии

наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при наличии  лицензии на  право  осуществления

лицензируемых видов деятельности.

До   начала  ведения   предпринимательской   деятельности   имел   статус

безработного ____________________________________________________________

(с какого времени являлся безработным, орган,  в котором состоял на учете

                       в качестве безработного)

________________________________________________________________________;

находился под угрозой увольнения (установление неполного рабочего времени

более  трех  месяцев,  временная  приостановка  работ более трех месяцев,

предоставление  отпуска  без  сохранения  заработной  платы,   проведение

мероприятий по высвобождению работников) ________________________________

________________________________________________________________________;

        (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

до начала  ведения предпринимательской  деятельности  являлся  работником

градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

      (нет/да- наименование предприятия, его юридический адрес)

до     начала     ведения    предпринимательской   деятельности   являлся

военнослужащим,  уволенным в запас  в связи с сокращением Вооруженных Сил

Российской Федерации ___________________________________________________.

                              (нет/да-реквизиты военного билета)

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя ____________________________________________________

"___"__________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

             Дата регистрации заявления__________________________________

              Номер регистрации заявления________________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)"