Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 22 октября 2012 г. N 1236

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

                 (для индивидуальных предпринимателей)

Прошу  возместить   часть  затрат,  связанных  с  уплатой  процентов   по

кредитному договору, полученному:

1) ______________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

(целевое назначение кредита)

в сумме _________________ (руб.)

согласно кредитному договору N ____________________ от _________________;

2) ______________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                    (целевое назначение кредита)

в сумме _________________ (руб.)

согласно кредитному договору N ____________________ от _________________.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                     (наименование заявителя)

является субъектом малого или среднего предпринимательства;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

является учредителем ____________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указать  название,  ИНН  всех  юридических   лиц,  в  которых   является

                            учредителем)

не  является   получателем  субсидии  в   текущем  финансовом   году   по

перечисленному(ым)  выше  кредитному(ым)  договору(ам),  совпадающей   по

форме,  виду,  срокам,  из  областного,  федерального  или муниципального

бюджетов.

Ф.И.О., контактный телефон (факс)

Адрес регистрации по месту жительства

Почтовый адрес (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления бизнеса (с указанием индекса)

Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

корсчет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРНИП)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии

наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии лицензии  на  право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

До   начала   ведения  предпринимательской   деятельности   имел   статус

безработного ____________________________________________________________

             (с какого  времени  являлся  безработным, орган,  в  котором

                      состоял на учете в качестве безработного)

________________________________________________________________________;

находился под угрозой увольнения (установление неполного рабочего времени

более  трех  месяцев,  временная  приостановка  работ более трех месяцев,

предоставление  отпуска  без  сохранения  заработной  платы,   проведение

мероприятий по высвобождению работников) ________________________________

________________________________________________________________________;

      (нет/да - наименование предприятия, его юридический адрес)

до  начала  ведения  предпринимательской  деятельности являлся работником

градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

      (нет/да- наименование предприятия, его юридический адрес)

до    начала    ведения    предпринимательской    деятельности    являлся

военнослужащим,  уволенным  в запас в связи с сокращением Вооруженных Сил

Российской Федерации ___________________________________________________.

                            (нет/да-реквизиты военного билета)

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю

Подпись руководителя ____________________________________________________

"___" __________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

            Дата регистрации заявления __________________________________

             Номер регистрации заявления ________________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)"