Приложение 5

Приложение 5

к постановлению

Правительства области

от 22 октября 2012 г. N 1236

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2

к Положению

                                                                    Форма

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СУБСИДИИ

                         (для юридических лиц)

Прошу  возместить  часть  затрат,  связанных  с  уплатой  процентов    по

кредитному договору, полученному:

1) ______________________________________________________________________

                 (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                      (целевое назначение кредита)

в сумме _________________ (руб.)

согласно кредитному договору N ____________________ от _________________;

2) ______________________________________________________________________

                (наименование кредитной организации)

на ______________________________________________________________________

                     (целевое назначение кредита)

в сумме _________________ (руб.)

согласно кредитному договору N _____________________ от ________________.

Настоящим подтверждаю, что ______________________________________________

                                     (наименование заявителя)

является субъектом малого или среднего предпринимательства;

не находится в стадии банкротства, реорганизации, ликвидации;

является учредителем_____________________________________________________

________________________________________________________________________;

(указать  название,  ИНН  всех  юридических  лиц,  в  которых    является

                               учредителем)

не  является  получателем  субсидии  в   текущем   финансовом   году   по

перечисленному(ым)  выше  кредитному(ым)  договору(ам),  совпадающей   по

форме,  виду,  срокам,  из  областного,  федерального  или муниципального

бюджетов.

Наименование юридического лица (полное, сокращенное)

Адрес действующего исполнительного органа юридического лица, по которому осуществляется связь с юридическим лицом

Ф.И.О. руководителя, контактный телефон

Почтовый адрес юридического лица (с указанием индекса)

Адрес фактического осуществления бизнеса (с указанием индекса)

Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

расчетный счет

наименование банка

БИК

кор.счет

Идентификационный номер налогоплательщика

Информация о регистрации:

дата выдачи

N свидетельства (ОГРН)

наименование органа, выдавшего свидетельство

Информация о полученных лицензиях*:

дата выдачи

N лицензии

наименование органа, выдавшего лицензию

______________________________

* Заполняется  Заявителем  при  наличии  лицензии  на право осуществления

лицензируемых видов деятельности.

Учредитель(и) до начала ведения предпринимательской деятельности  имел(и)

статус безработного _____________________________________________________

________________________________________________________________________;

(Ф.И.О., с какого времени являлся безработным,  орган, в  котором состоял

                 на учете в качестве безработного)

учредитель(-и)  находился(-лись)  под  угрозой  увольнения  (установление

неполного  рабочего  времени  более  трех месяцев, временная приостановка

работ  более  трех   месяцев,  предоставление   отпуска  без   сохранения

заработной платы, проведение мероприятий по высвобождению работников)

________________________________________________________________________;

    (нет/да - Ф,И.О., наименование предприятия, его юридический адрес)

до  начала   ведения   предпринимательской   деятельности   учредитель(и)

являлся(лись) работником(-ами) градообразующего предприятия

________________________________________________________________________;

    (нет/да- Ф.И.О, наименование предприятия, его юридический адрес)

до  начала  ведения   предпринимательской   деятельности   учредитель(-и)

влялся(лись) военнослужащим(ими),  уволенным(-и)   в  запас  в   связи  с

сокращением Вооруженных Сил Российской Федерации

________________________________________________________________________;

               (нет/да-реквизиты военного билета)

Опись прилагаемых документов на _____ листах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Подпись руководителя ____________________________________________________

"___" __________ 20__ года

М.П.

                                     Заполняется БУ ВО "Бизнес-инкубатор"

            Дата регистрации заявления __________________________________

             Номер регистрации заявления ________________________________

                                     ____________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)"