Приложение 3. Заявление о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 27 декабря 2011 г. N 1703 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к порядку
(с изменениями от 27 декабря 2011 г.)

Образец

                             В __________________________________________

                             ____________________________________________

                                (наименование органа социальной защиты

                                                населения)

                             от ________________________________

                               (фамилия, имя, отчество,паспортные данные,

                             ____________________________________________

                                 реквизиты документа, подтверждающего

                             ____________________________________________

                                  полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО ПОСОБИЯ НА РЕБЕНКА

Прошу назначить _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________________________________________________ ,

проживающей(ему) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________________ ,

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

ежемесячное пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения
1.
2.

- КАК МАЛОИМУЩЕЙ СЕМЬЕ:

Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из __________ человек, за шесть

месяцев,  предшествующих  месяцу  подачи  настоящего  заявления, составил

_________________ руб.:

Месяц, год	Сведения о доходах семьи (руб.)
	подтверждены документально	без представления документов

Прошу  исключить   из  общей  суммы   дохода  семьи   алименты  в   сумме

____________ руб. ______ коп., удерживаемые по __________________________

________________________________________________________________________.

                (основание для удержания алиментов,

  фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

- НЕЗАВИСИМО ОТ ДОХОДА СЕМЬИ:

Категория заявителя	Нужное отметить знаком "V"
Одинокий родитель, воспитывающий ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным
Один из родителей, неработающий в связи с осуществлением ухода за ребенком-инвалидом, ребенком, являющимся ВИЧ-инфицированным

Для  назначения  ежемесячного  пособия  на ребенка  в повышенном  размере

дополнительно представляю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка в:

________________________________________________________________________.

          (номер счета и отделения кредитной организации или

                         индекс отделения связи)

"____" ________________ 201__ г. _____________________________________

    (дата подачи заявления)       (подпись представителя заявителя)

"____" ________________ 201__ г. _____________________________________

 (дата регистрации заявления)            (подпись специалиста)