Приложение к Порядку. Заявление о предоставлении единовременной денежной компенсации на изготовление и установку надгробного памятника

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 23 августа 2011 г. N 1011 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку

Образец

                               Начальнику _______________________________

                                              (уполномоченного органа

                               __________________________________________

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

 о предоставлении единовременной денежной компенсации на изготовление и

                     установку надгробного памятника

От ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить мне в соответствии с законом области от 10 мая 2000

года   N  491-ОЗ  "О  дополнительном  материальном  обеспечении  граждан,

подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие  радиационных  катастроф,

аварий,  ядерных  испытаний,  а  также  членов  их  семей" единовременную

денежную  компенсацию  на  изготовление и установку надгробного памятника

умершему _______________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество умершего)

являвшемуся ____________________________________________________________,

документ о праве на меры социальной поддержки ___________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату причитающейся мне компенсацию прошу перечислять в:

_________________________________________________________________________

  (номер  счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                 связи)

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной защиты населения области,  расположенному  по

адресу:  г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.   9,  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных в заявлении и представленных документах,

в    целях    предоставления    единовременной  денежной  компенсации  на

изготовление    и   установку  надгробного  памятника  в  соответствии  с

действующим законодательством.

     Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного заявления с пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     "__" ___________ 201_ г.               _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     "__" ___________ 201_ г. N _______ регистрации _____________________

                                                    (подпись специалиста)

     Сверено  по  электронной  базе данных. Компенсация на изготовление и

установку    надгробного    памятника    умершему   гражданину  ранее  не

выплачивалась.

     Подпись ________________/__________________________________________/

                                  (расшифровка подписи специалиста,

                                    осуществившего сверку данных)