Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к Порядку

Образец

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                    _____________________________________

                                              защиты населения)

                                    от __________________________________

                                    фамилия, имя, отчество представителя,

                                    _____________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                    _____________________________________

                                                  полномочия

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить ____________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_________________________________________________________________________

на ребенка* _____________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ____________________________________________,

телефоны: раб. ______________________, дом. ____________________________,

дополнительное ежемесячное материальное обеспечение  в  соответствии   со

статьей 3.5 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном  обеспечении  граждан,  подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных  испытаний,  а   также

членов их семей".

     Прошу   перечислить   дополнительное   ежемесячное      материальное

обеспечение в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

"___"______________ 201_ г.                       _______________________

                                                  (подпись представителя)

"___"______________ 201_ г.                       _______________________

                                                   (подпись специалиста)

* заполняется при обращении за назначением дополнительного ежемесячного материального обеспечения на ребенка"