Приложение к Порядку. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 23 августа 2011 г. N 1011 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку

Образец

                               Начальнику _______________________________

                                              (уполномоченного органа

                               __________________________________________

                                  в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес:___________________________________________________________________

_________________________________________ Телефон: ______________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу  назначить  мне  ежемесячную денежную компенсацию в возмещение

вреда  в  соответствии  с законом области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О

дополнительном    материальном    обеспечении    граждан,    подвергшихся

воздействию  радиации  вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных

испытаний, а также членов их семей".

     Выплату причитающейся мне компенсации прошу перечислять в:

_________________________________________________________________________

              (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Обязуюсь  сообщить  в уполномоченный орган в сфере социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

компенсации  (выезд на постоянное место жительства за пределы Вологодской

области,    вступление   в  повторный  брак,  назначение  компенсации  по

федеральному законодательству, истечение срока инвалидности).

      Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

         (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной защиты населения области,  расположенному  по

адресу:   г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на  обработку  моих

персональных  данных,  указанных в заявлении и представленных документах,

в  целях  предоставления  ежемесячной  денежной  компенсации в возмещение

вреда в соответствии с действующим законодательством.

     Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку (сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного заявления с пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

     "__" ___________ 201_ г.               _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

     "__" ___________ 201_ г. N _______ регистрации _____________________

                                                    (подпись специалиста)

     Сверено   по   электронной   базе  данных.  Получателем  аналогичной

компенсации по федеральному законодательству не значится или не  является

с _______________________________________________________________________

     Подпись ________________/__________________________________________/

          (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)