Приложение. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к денежной компенсации на приобретение продовольственных товаров

Приложение
к Порядку

                                     Начальнику _________________________

                                                 (уполномоченного органа

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                Заявление

 о назначении ежемесячной доплаты к денежной компенсации на приобретение

                        продовольственных товаров

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

______________________________________________ Телефон: _________________

Данные паспорта

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

     Прошу назначить мне (моему ребенку, детям) _________________________

_________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и дата рождения ребенка)

ежемесячную   доплату   к   денежной    компенсации    на    приобретение

продовольственных товаров в  соответствии  со статьей  3  Закона  области

от 10.05.2000 N 491-ОЗ   "О   дополнительном   материальном   обеспечении

граждан,  подвергшихся  воздействию   радиации  вследствие   радиационных

катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".

Сообщаю, что:

/\

\/ не работал, трудовой книжки не имею;

/\

\/ не работаю   по   трудовому  договору  (контракту),   не   осуществляю

деятельность  в   качестве  индивидуального   предпринимателя,  адвоката,

нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным физическим

лицам, профессиональная  деятельность  которых  подлежит  государственной

регистрации и (или) лицензированию.

     Обязуюсь сообщить в уполномоченный орган в  сфере  социальной защиты

населения  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты

доплаты   (трудоустройство;  прекращение   выплаты  ежемесячной  денежной

компенсации на приобретение  продовольственных  товаров,  установленной в

соответствии с законодательством; выезд на постоянное место жительства за

пределы Вологодской области; достижение ребенком 14 лет).

     Доплату прошу перечислять в:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                            отделения связи)

     Даю согласие операторам персональных данных:

________________________________________________________________________,

      (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование многофункционального центра и его адрес)

     Департаменту  социальной защиты населения области, расположенному по

адресу:   г.  Вологда,  ул.  Благовещенская,  д.  9,  на  обработку  моих

персональных    данных  и  персональных  данных  моего  ребенка  (детей),

указанных    в    заявлении    и    представленных  документах,  в  целях

предоставления    ежемесячной    доплаты    к   денежной  компенсации  на

приобретение  продовольственных  товаров  в  соответствии  с  действующим

законодательством.

     Действия  с  персональными  данными включают в себя обработку (сбор,

систематизацию,     накопление,    хранение,    уточнение    (обновление,

изменение)),  использование,  распространение  (в  том  числе  передачу в

Департамент    социальной    защиты  населения  области),  обезличивание,

блокирование, уничтожение.

     Обработка  персональных  данных: автоматизированная с использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

     Согласие  действует  с  момента  подачи  данного заявления с пакетом

документов до моего письменного отзыва данного согласия.

"__"___________ 201_ г.                         _________________________

                                                   (подпись заявителя)

"___" __________ 20__ года        N регистрации _________________________

                                                   подпись специалиста

     Сверено по электронной базе данных получателей доплат и компенсаций.

Компенсация на погребение умершего гражданина ранее не выплачивалась.

Подпись ___________/___________________________________________________/"

         (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)