Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Порядку

Образец

                                    В ___________________________________

                                        (наименование органа социальной

                                    _____________________________________

                                              защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

прошу назначить мне /мне на моего ребенка _______________________________

         (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

дополнительное ежемесячное материальное обеспечение  в  соответствии   со

статьей 3.5 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном  обеспечении  граждан,  подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий, ядерных  испытаний,  а   также

членов их семей".

     Прошу   перечислить   дополнительное   ежемесячное      материальное

обеспечение в:

________________________________________________________________________.

             (номер счета и отделения кредитной организации

                       или индекс отделения связи)

     Обязуюсь в течение 14 дней сообщить в уполномоченный орган в   сфере

социальной  защиты  населения  о  наступлении  обстоятельств,    влекущих

прекращение предоставления  дополнительного  ежемесячного   материального

обеспечения (выезд на постоянное место жительство  за пределы Вологодской

области,  утрата  права  на  дополнительное  ежемесячное     материальное

обеспечение).

"___"_______________ 201_ г.                  ___________________________

                                                  (подпись заявителя)

"___"_______________ 201_ г.                  ___________________________

(дата регистрации заявления)                     (подпись специалиста)