Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 601 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к порядку

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество лица, которому назначается компенсация)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

            (серия, номер)                      (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                       (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

    (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной   защиты   населения   области,   расположенному

по  адресу:  г. Вологда,  ул. Благовещенская,  д. 9,  на  обработку  моих

персональных  данных  в  целях  назначения   мне   ежемесячной   денежной

компенсации   в   возмещение   вреда   в   соответствии   с   действующим

законодательством.

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные   в   настоящем   согласии,   заявлении   и

представленных документах.

Действия с персональными данными включают в себя обработку (сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),    обезличивание,    блокирование,    удаление,    уничтожение).

Обработка  персональных  данных:  автоматизированная   с   использованием

средств вычислительной техники; без использования средств  автоматизации.

Согласие действует с момента  его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

на  передачу  настоящего  согласия  на  обработку   персональных   данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

       _____________         _______________

           (дата)              (подпись)