Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Постановлением Правительства Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 601 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного постановления
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 1
к порядку
(с изменениями от 4 июня 2012 г.)
Образец
В __________________________________
(наименование уполномоченного органа
____________________________________
в сфере социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной
компенсации в возмещение вреда
Я, _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда
(далее - компенсация) в соответствии со статьей 3.1 закона области от 10
мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном материальном обеспечении
граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие радиационных
катастроф, аварий, ядерных испытаний, а также членов их семей".
Выплату прошу производить через:
1) предприятие связи ___________________________________________________,
2) кредитную организацию _______________________________________________,
(наименование)
счет N _________________________________________________________________.
Обязуюсь письменно сообщить в уполномоченный орган в сфере социальной
защиты населения в 14-дневный срок о наступлении обстоятельств, влекущих
прекращение выплаты компенсации (выезд за пределы Вологодской области на
постоянное место жительства со снятием с регистрационного учета,
назначение аналогичной выплаты по федеральному законодательству,
истечение срока инвалидности, вступление в повторный брак, утрата
получателем права на компенсацию).
"___" _____________ 20___ г. _____________________
(подпись заявителя)
"___" _____________ 20___ г. N ________ _____________________
(дата и номер регистрации заявления) (подпись специалиста)
Сверено по электронной базе данных. Получателем аналогичной компенсации
по федеральному законодательству не значится или не является с
________________________________________________________________________.
_________________/______________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи специалиста, осуществившего
сверку данных)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.