Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 601 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к порядку

Образец

                                 В ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                 ________________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                 ________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                                полномочия)

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о назначении ежемесячной денежной

                     компенсации в возмещение вреда

Прошу назначить ________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему (ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. ________________________, дом. __________________________,

ежемесячную денежную компенсацию в возмещение  вреда  в  соответствии  со

статьей 3.1 закона области от 10 мая 2000 года N 491-ОЗ "О дополнительном

материальном  обеспечении  граждан,  подвергшихся  воздействию   радиации

вследствие радиационных катастроф, аварий,  ядерных  испытаний,  а  также

членов их семей".

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                         (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

"___" _____________ 20___ г.                        _____________________

                                                     (подпись заявителя)

"___" _____________ 20___ г. N ________             _____________________

  (дата и номер регистрации заявления)              (подпись специалиста)

Сверено по электронной базе данных. Получателем  аналогичной  компенсации

по федеральному законодательству не значится или не является с

________________________________________________________________________.

_________________/______________________________________________________

    (подпись)     (расшифровка подписи специалиста, осуществившего

                  сверку данных)