Приложение 1

Приложение 1

к постановлению

Правительства области

от 24 декабря 2012 г. N 1544

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1

к Положению

                                Директору Комплексного центра социального

                                обслуживания населения __________________

                                                      Ф.И.О. руководителя

                                от гр. __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                паспорт серия ______ N ________, выданный

                                ________________________________________,

                                проживающей (го) по адресу ______________

                                _________________________________________

                                  Заявление

Прошу принять меня на ___________________________________________________

указать вид обслуживания: социальное обслуживание на дому, ______________

на   срок   _____________________________________________________________

полустационарное  обслуживание)   (постоянное,  временное,  указать срок)

в связи _________________________________________________________________

(с   преклонным   возрастом,   болезнью,   ограничением   способности   к

самообслуживанию или передвижению и т.д.)

N п/п	Ф.И.О. членов семьи, проживающих совместно	Родственные отношения	Дата рождения

С условиями, порядком предоставления социального  обслуживания,  перечнем

социальных   услуг,   нормами   и   правилами   социального  обслуживания

ознакомлен(а).  Договорные   обязательства   по   обслуживанию   обязуюсь

выполнять.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя _________________________

                                           "_____" _____________ 20__ г."