Приложение 1

Приложение
к постановлениюПравительства области
от 17 декабря 2012 г. N 1496

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 2
к Положению

Форма

                                                 Начальнику  Департамента

                                                 строительства и жилищно-

                                                 коммунального  хозяйства

                                                 области

                                                  _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                     на получение безвозмездной субсидии

                    на строительство или приобретение жилья

                       за счет средств областного бюджета

Фамилия, имя, отчество заявителя

_________________________________________________________________________

Адрес ________________________________________, тел. ____________________

Место работы ____________________________________________________________

Состою на учете нуждающихся в жилых помещениях __________ лет

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Год рождения	Паспортные данные

                    Подпись заявителя ________________

                    дата "__" ________________ 20__ г.

Я и члены моей семьи имеем следующие жилые помещения:

1. _________________________________________________ ____________________

                     (адрес)                            (общая площадь)

_________________________________________________________________________

        (форма собственности: частная, государственная, муниципальная)

_________________________________________________________________________

(целевое использование: специальное, специализированное, индивидуальное,

                               коммерческое)

2. ________________________________________________ _____________________

                         (адрес)                         (общая площадь)

_________________________________________________________________________

      (форма собственности: частная, государственная, муниципальная)

_________________________________________________________________________

(целевое использование: специальное, специализированное, индивидуальное,

                               коммерческое)

Кроме того, в квартире проживают:

_________________________________________________________________________

Доход семьи, претендующей на субсидию

Фамилия, имя, отчество	Наименование источника дохода	Сумма дохода за последние 6 месяцев	Среднемесячный доход

Совокупный доход семьи, всего ___________________________________________

На одного члена семьи ___________________________________________________

С условиями   предоставления   субсидии  ознакомлен(а) и согласен(на)  на

исключение меня  из  очереди  нуждающихся  в   жилых   помещениях   после

приобретения жилого помещения с использованием средств субсидии.

Настоящим  я  и  члены  моей  семьи  даем   свое   согласие  Департаменту

строительства и  жилищно-коммунального хозяйства области,  расположенному

по  адресу:  г.  Вологда,  ул.  Герцена, д. 27, на обработку  указанных в

заявлении  персональных  данных,  включая  сбор, запись,  систематизацию,

накопление,     автоматизированную    обработку,    хранение,   уточнение

(обновление,  изменение), извлечение, использование, передачу по запросу,

обезличивание,    блокирование    и   уничтожение,   для   предоставления

безвозмездной субсидии на строительство или приобретение жилья.

Согласие  на  обработку  персональных данных действует до даты его отзыва

мною     путем     направления     в    Департамент    строительства    и

жилищно-коммунального   хозяйства   области   письменного   сообщения  об

указанном отзыве в произвольной форме.

                                     Подпись заявителя __________________

                                     Подписи совершеннолетних

                                     членов семьи _______________________

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                              Дата ____________________".