Приложение

Приложение
к постановлению
Правительства области
от 14 января 2013 г. N 19

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Положению

Образец

                        В _______________________________________________

                        _________________________________________________

                        (наименование органа социальной защиты населения)

                        от ______________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, паспортные данные

                              представителя заявителя), наименование

                                       работодателя, адрес)

                        _________________________________________________

                            (*реквизиты документа, подтверждающего

                        _________________________________________________

                               полномочия представителя заявителя)

                                   ЗАЯВКА

                 на частичную оплату стоимости путевки

              в организации отдыха детей и их оздоровления

                      от "__" __________ ____ года

Прошу оплатить стоимость ______________ путевки (ок) в организации отдыха

(шт.) детей и их оздоровления исходя из ____________% расчетной стоимости

путевки,  рассчитанной  в  соответствии с Положением о порядке и условиях

частичной  оплаты  стоимости  путевок  в  организации  отдыха  детей и их

оздоровления и питания  детей в лагерях дневного пребывания, утвержденным

постановлением Правительства области от _____________ N __________, в том

числе: в загородные стационарные детские оздоровительные лагеря _________

(шт.), специализированные (профильные) лагеря ____________________ (шт.),

на _______________________________________________________________период.

     (указать период: весенний, летний, осенний, зимний; смену)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

  дата подачи заявки   (подпись представителя заявителя или работодателя)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

  дата подачи заявки         (подпись специалиста, принявшего заявку)

______________________________

При  подаче  заявления  организацией  ставится  подпись  руководителя   и

заверяется печатью организации.

                               УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявка  и документы на  частичную оплату  стоимости путевок в организации

отдыха детей и их оздоровления приняты "___" ___________ 20__ г. N ______

специалистом

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                     (расшифровка подписи)

______________________________

* Заполняется в случае обращения представителя заявителя.".