Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к порядку
предоставления ежемесячных
денежных выплат и
ежемесячной доплаты к пенсии
(с изменениями от 9 июля 2012 г.)

Образец

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

паспорт ______________________, выданный ________________________________

                (номер)                          (дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ____________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

________________________________________________________________________,

        (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту  социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу:    г. Вологда,    ул. Благовещенская,   д. 9,    на    обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных
(дается заявителем, если за предоставлением ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной доплаты к пенсии) обращается представитель заявителя)
персональных данных моего подопечного
(дается законным представителем недееспособного гражданина)

в целях предоставления ежемесячной денежной выплаты (ежемесячной  доплаты

к пенсии) в соответствии с действующим законодательством

________________________________________________________________________.

         (фамилия, имя, отчество лица, которому предоставляется

       ежемесячная денежная выплата (ежемесячная доплата к пенсии))

Персональные данные,  в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают  данные,   указанные