Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты, ежемесячной доплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 30 января 2012 г. N 51 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к порядку предоставления
ежемесячных денежных
выплат и ежемесячной
доплаты к пенсии
(с изменениями от 16 мая 2011 г.,

30 января 2012 г.)

Образец

                                     Руководителю _______________________

                                                    (уполномоченный орган

                                     ____________________________________

                                     в сфере социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной денежной выплаты,

                      ежемесячной доплаты к пенсии

                          (ненужное зачеркнуть)

Я, _____________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

телефоны: раб. _____________________________, дом. _____________________,

прошу назначить мне ежемесячную  денежную  выплату,  ежемесячную  доплату

к пенсии*

Категория получателя (нужное отметить)		1. Ветеран труда
		2. Ветеран военной службы
		3. Труженик тыла
		4. Реабилитированный
		5. Пострадавший от политических репрессий
		6. Участник вооруженных конфликтов
		7. Вытегорский минер (ЕДВ, доплата к пенсии)
		8. Ветеран труда Вологодской области
		9. Лица, родившиеся в период с 3 сентября 1927 года по 2 сентября 1945 года ("дети войны")

______________________________

* - ненужное зачеркнуть

Получателем ЕДВ по другому основанию не являюсь (являюсь).

                                     (ненужное зачеркнуть)

Выплату прошу производить через:

1) предприятие связи ___________________________________________________,

2) кредитную организацию _______________________________________________,

                                     (наименование)

счет N _________________________________________________________________.

Обязуюсь письменно сообщить уполномоченному органу в  10-дневный  срок  о

наступлении случаев, влекущих прекращение  ежемесячной  денежной  выплаты

(ежемесячной доплаты к пенсии) (выезд за пределы Вологодской  области  на

постоянное место жительства; выбор получения ежемесячной денежной выплаты

по другому закону области, или  по  федеральному  закону,  или  по  иному

нормативному правовому акту независимо  от  основания;  утрата  права  на

ежемесячную   денежную   выплату   (ежемесячную   доплату    к    пенсии)

в соответствии с законом области).

"___" ____________ 20___ г.                          ____________________

                                                      (подпись заявителя)

"___" ____________ 20___ г. N _______                ____________________

(дата и номер регистрации заявления)                (подпись специалиста)

По электронной базе данных  уполномоченного  органа  в  сфере  социальной

защиты населения и территориального органа Пенсионного  фонда  Российской

Федерации получателем ЕДВ не значится  (не является с _________________).

_________/______________________________________________________________/

(подпись) (расшифровка подписи специалиста, осуществившего сверку данных)