Приложение 5. Акт обследования условий жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 апреля 2017 г. N 544 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Административному регламенту

(с изменениями от 14 апреля 2017 г.)

                                                                  Образец

                                   АКТ

                  обследования условий жизни гражданина,

                    выразившего желание стать опекуном

                     или попечителем совершеннолетнего

                      недееспособного или не полностью

                         дееспособного гражданина

Дата обследования "__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

    Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование

Проводилось обследование условий жизни __________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество, дата

                                              рождения гражданина,

_________________________________________________________________________

  выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего

_________________________________________________________________________

       недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)

     Документ,  удостоверяющий  личность  гражданина, выразившего желание

стать  опекуном  или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     Место  фактического  проживания  и  проведения  обследования условий

жизни  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном или попечителем

совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью  дееспособного

гражданина

_________________________________________________________________________

     Образование  гражданина,  выразившего  желание  стать  опекуном  или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Профессиональная деятельность(*) ___________________________________

                                      (место работы с указанием адреса,

                                             занимаемой должности,

_________________________________________________________________________

  рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или

     попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью

                       дееспособного гражданина)

     Жилая площадь, на которой проживает ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина,

                                              выразившего желание

_________________________________________________________________________

стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не

                  полностью дееспособного гражданина)

составляет ______ кв. м, состоит из ______ комнат, размер каждой комнаты:

_____ кв. м, _____ кв. м, _____ кв. м на ____ этаже в ____ -этажном доме.

     Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном

состоянии,   ветхий,   аварийный;   комнаты  сухие,  светлые,  проходные,

количество окон и пр.) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Санитарно-гигиеническое    состояние    жилой    площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________

_________________________________________________________________________

                           (нужное указать)

     Наличие  для  совершеннолетнего  недееспособного  или  не  полностью

дееспособного   гражданина   отдельной   комнаты  (в  случае  совместного

проживания с опекуном (попечителем)(**)

_________________________________________________________________________

На  жилой  площади  проживают (зарегистрированы в установленном порядке и

проживают фактически):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Место работы, должность или место учебы	Родственное отношение	С какого времени проживает на данной жилой площади

     Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (характер взаимоотношений, особенности общения

                     между членами семьи и т.д.)

     Личные  качества  гражданина (особенности характера, общая культура,

наличие  опыта  взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не

полностью дееспособными гражданами и т.д.) ______________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Мотивы   гражданина,   выразившего   желание   стать   опекуном  или

попечителем недееспособного или не полностью дееспособного гражданина

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Дополнительные данные обследования _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Условия  жизни  гражданина,  выразившего  желание стать опекуном или

попечителем    совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью

дееспособного гражданина ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (удовлетворительные/неудовлетворительные

                  с указанием конкретных обстоятельств)

     Подпись лица, проводившего обследование ____________________________

____________________________________ _____________ ______________________

(должность руководителя органа опеки   (подпись)        (Ф.И.О.)

          и попечительства)

                                                                М.П.

______________________________

(*) Если  гражданин,  выразивший  желание  стать  опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего   недееспособного   или   не   полностью  дееспособного

гражданина,   является   неработающим   пенсионером,   в   данной  строке

указывается "пенсионер, неработающий".

(**) Ненужное зачеркнуть.