Приложение 4. Заявление о выдаче удостоверения гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 6 февраля 2014 г. N 39 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 6 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче удостоверения гражданина,

             подвергшегося радиационному воздействию

                  вследствие ядерных испытаний

                  на Семипалатинском полигоне

Гр. _____________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя, подопечного)

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. _____________________ дом. _______________________________

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу выдать мне удостоверение  гражданина,  подвергшегося  радиационному

воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

"__" _______________ 20__ г.               ______________________

                                           подпись представителя

"__" _______________ 20__ г.               ______________________

 дата регистрации заявления                 подпись специалиста