Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к административному регламенту

(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                   реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   удостоверение   (справку)   гражданина,    подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии в  1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча __________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

Раздел заполняется в случае непредставления справки единого образца органа исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей по форме, приведенной в приложении N 1 к Положению, для получения справки единого образца по межведомственному запросу. Сообщаю, что __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина-доверителя) подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (нужное подчеркнуть): Челябинской области, Свердловской области, Курганской области

"__" ___________ 201_ г. _______________________________

(дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. _______________________________

(дата приема заявления)       (подпись специалиста

                             уполномоченного органа,

                           многофункционального центра)