Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к административному регламенту

(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                Начальнику Департамента социальной защиты

                                населения Вологодской области

                                _________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                                от ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество представителя,

                                _________________________________________

                                  реквизиты документа, подтверждающего

                                _________________________________________

                                   полномочия представителя заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать дубликат удостоверения (справки)  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии  в 1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча __________

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

________________________________________, телефон: _____________________,

серия и номер утраченного удостоверения (справки) _______________________

_________________________________________________________________________

кем и когда выдано(а) ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

Объяснения обстоятельств утраты или порчи

----------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------

Раздел заполняется в случае непредставления документа органа внутренних дел либо стола находок о том, что удостоверение (справка) не найдено(а), для получения документа по межведомственному запросу. Сообщаю, что заявление об утрате удостоверения (справки) подано в: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ (указываются наименование и место нахождения органа внутренних дел либо стола находок)

"__" ___________ 201_ г. _______________________________

(дата подачи заявления)        (подпись заявителя)

"__" ___________ 201_ г. _______________________________

(дата приема заявления)      (подпись специалиста

                            уполномоченного органа,

                           многофункционального центра)