Приложение 2. Заявление выдаче удостоверения (справки) гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Информация об изменениях:

Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 февраля 2014 г. N 35 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к административному регламенту

(с изменениями от 4 февраля 2014 г.)

                                                                  Образец

                                     Начальнику Департамента социальной

                                     защиты населения Вологодской области

                                     ____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о выдаче удостоверения (справки)

                гражданина, подвергшегося воздействию

               радиации вследствие аварии в 1957 году

               на производственном объединении "Маяк"

            и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

Гр. _____________________________________________________________________

Адрес: __________________________________________________________________

Телефоны: раб. ____________________ дом. ________________________________

Паспорт (свидетельство о рождении):

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Прошу  выдать   мне  удостоверение  (справку)  гражданина,  подвергшегося

воздействию радиации вследствие аварии в  1957 году  на  производственном

объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча.

Раздел заполняется в случае непредставления справки единого образца органа исполнительной власти Челябинской, Свердловской, Курганской областей по форме, приведенной в приложении N 1 к Положению, для получения справки единого образца по межведомственному запросу. Сообщаю, что я подвергся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча на территории (нужное подчеркнуть): Челябинской области, Свердловской области, Курганской области

"__" ______________ 20__ г. __________________________

                                подпись заявителя

"__" ______________ 20__ г. __________________________

дата регистрации заявления     подпись специалиста