Приложение 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 11 января 2016 г. N 6 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 марта 2016 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к Положению
(с изменениями от 14 декабря 2015 г.,
11 января 2016 г.)

                                                                  Образец

                                        В Департамент социальной защиты

                                        населения области

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             представителя заявителя)

                                        _________________________________

                                              (реквизиты документа,

                                            подтверждающего полномочия

                                             представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   заменить   удостоверение   (выдать  дубликат  удостоверения)

"Ветеран труда Вологодской области"

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему(ей) по адресу: _____________________________________________

телефоны: раб. _________________________, дом. __________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для  направления  межведомственных  запросов для предоставления сведений,

необходимых для замены удостоверения "Ветеран труда Вологодской области",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	данные
Если не представлены документы, подтверждающие изменение фамилии, имени, отчества заявителя, выданные органом записи актов гражданского состояния (для лиц, изменивших фамилию, имя, отчество)
Серия, N, дата выдачи свидетельства о смене фамилии (имени, отчества), свидетельства о регистрации (расторжении) брака; наименование территориального органа записи актов гражданского состояния, выдавшего свидетельство

"__" _____________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ________________________

"__" _____________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста

КУ ВО "Центра социальных выплат"

(многофункционального центра) _______________________________