Приложение 2. Заявление представителя заявителя о присвоении звания "Ветеран труда Вологодской области"

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 15 мая 2017 г. N 425 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Положению(с изменениями от 13 января 2014 г.,
14 декабря 2015 г., 11 января,
5 декабря 2016 г., 15 мая 2017 г.)

                                                                  Образец

                                    Губернатору Вологодской области

                                    от __________________________________

                                    _____________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                            представителя заявителя)

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, подтверждающего

                                     полномочия представителя заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  присвоить звание "Ветеран труда Вологодской области" и выдать

удостоверение

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

проживающему(ей) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________________________________

телефоны: раб. _____________________, дом. ______________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Для  направления  межведомственных  запросов для предоставления сведений,

необходимых  для  присвоения  звания "Ветеран труда Вологодской области",

сообщаю следующие данные:

Перечень данных	данные
Бели не представлена копия документа, удостоверяющего личность (страниц, содержащих отметку о регистрации по месту жительства)
Место и дата регистрации по месту жительства
Если не представлена копия свидетельства о регистрации по месту пребывания (для лиц, зарегистрированных на территории области по месту пребывания)
Место и дата регистрации по месту пребывания
Если не представлена справка территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации по месту жительства о виде получаемой пенсии и стаже работы на дату назначения пенсии или на 1 января 2002 года с указанием основания назначения пенсии и требуемого для досрочного назначения пенсии по старости стажа работы либо справка о страховом стаже
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, назначившего пенсию
Если не представлена справка территориального органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области по состоянию на 31 декабря 2012 года (для лиц, имеющих регистрацию по месту пребывания на территории области)
Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, выплачивающего пенсию
Если не представлена справка федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба, подтверждающая, что гражданин не является ветераном военной службы в соответствии со статьей 5 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" (для лиц, получающих пенсию в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 года N 4468-1)
Наименование федерального органа исполнительной власти, в котором предусмотрена военная служба
Если не представлены копии документа, подтверждающего факт государственной регистрации заявителя в качестве индивидуального предпринимателя (для лиц, осуществляющих деятельность в качестве индивидуальных предпринимателей)
Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию в качестве индивидуального предпринимателя, ОГРНИП

"_" ____________________ 201_ г.

(дата подачи заявления)

Подпись представителя заявителя ________________________________

"_" ____________________ 201_ г.

(дата приема заявления)

Подпись специалиста

КУ ВО "Центра социальных выплат"

(многофункционального центра) ____________________

Заполняется специалистом КУ ВО "Центра социальных выплат"

Общий страховой стаж составляет ________________________________________.

Страховой стаж на территории Вологодской области составляет _____________