Приложение 3. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 26 сентября 2011 г. N 1189 настоящее приложение дополнено приложением 3, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Порядку

выдачи удостоверения многодетной семьи

Образец

                                     Руководителю уполномоченного органа

                                     в сфере социальной защиты населения

                                     _____________________

                                        (города, района)

                                     от ________________________________

                                   фамилия, имя, отчество представителя,

                                     ___________________________________

                                    реквизиты документа, подтверждающего

                                      __________________________________

                                                полномочия

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать ___________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя)

_______________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу ___________________________________________,

телефоны: раб. __________________________, дом. ________________________

удостоверение   (дубликат    удостоверения)   многодетной   семьи,   как

имеющей (му) _________ несовершеннолетних детей и _____ совершеннолетних

детей в возрасте до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по

очной форме обучения:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения ребенка
1.
2.
3.
_.

"__"_______________ 201___ г.                ___________________________

                                                (подпись представителя)

"__"_______________ 201___ г.                ___________________________

                                                (подпись специалиста)