Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Вологодской области от 26 сентября 2011 г. N 1189 настоящее приложение дополнено приложением 2, вступающим в силу по истечении десяти дней после дня официального опубликования названного постановления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку

выдачи удостоверения многодетной семьи

Образец

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

_______________________________________________________________________,

                      (адрес места жительства)

паспорт _______________________, выданный ______________________________

                (номер)                              (дата выдачи)

_______________________________________________________________________,

                        (место выдачи паспорта)

даю согласие операторам персональных данных: ___________________________

_______________________________________________________________________,

       (наименование органа социальной защиты населения и его адрес)

_______________________________________________________________________,

           (наименование многофункционального центра и его адрес)

Департаменту социальной  защиты  населения  области,  расположенному  по

адресу: г. Вологда, ул. Благовещенская, д. 9, на обработку:

Персональные данные, в отношении которых дается согласие	Нужное отметить знаком "V"
моих персональных данных (дается заявителем - если за удостоверением (дубликатом удостоверения) многодетной семьи обращается представитель заявителя; дается лицом (лицами), указанным(и) в заявлении и представленных документах)
персональных данных моего ребенка (детей) (дается заявителем)

в целях   выдачи   удостоверения  многодетной  семьи  в  соответствии  с

действующим законодательством

________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество лица, которому выдается удостоверение

                (дубликат удостоверения) многодетной семьи)

________________________________________________________________________

Персональные данные, в  отношении  которых  дается  настоящее  согласие,

включают   данные,   указанные     в  настоящем  согласии,  заявлении  и

представленных заявителем (представителем заявителя) документах.

Действия с  персональными  данными  включают  в  себя  обработку  (сбор,

запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение).

Обработка  персональных  данных:   автоматизированная  с  использованием

средств вычислительной техники; без использования средств автоматизации.

Согласие действует с момента его  подачи  до  моего  письменного  отзыва

данного согласия.

Уполномочиваю __________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя (представителя заявителя))

на   передачу  настоящего  согласия  на  обработку  персональных  данных

вышеуказанным операторам персональных данных.

_____________           _______________

   (дата)                 (подпись)