Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 4 июня 2012 г. N 250 "Об утверждении административного регламента предоставления государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности (в редакции приказа от 6 ноября 2012 г. N 491)" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение 1. Административный регламент предоставления государственной услуги по назначению помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять и защищать свои права и исполнять свои обязанности
- Приложение 4. Заявление о назначении помощником (помощника)
Приложение 4. Заявление о назначении помощником (помощника)
Информация об изменениях:
Приказом Департамента социальной защиты населения Вологодской области от 14 апреля 2017 г. N 541 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Административному регламенту
(с изменениями от 14 апреля 2017 г.)
Образец
В орган опеки и попечительства
______________________________
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении помощником (помощника)(*)
от гр. __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес: __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Телефоны: раб. ___________________________ дом. _________________________
Паспорт __________________ N _______________ выдан ______________________
от ______________________________________________________________________
Прошу назначить _________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные
________________________________________________________________________,
гражданина-доверителя)
проживающего по адресу: ________________________________________________,
помощником (помощника)(*) гражданину(на) ________________________________
(фамилия, имя, отчество,
________________________________________________________________________,
паспортные данные гражданина, нуждающегося в помощнике (гражданина,
выразившего желание стать помощником)(*))
проживающему по адресу: _________________________________________________
____________ ___________
дата подпись
Заявление зарегистрировано ____________________ N _______________________
Принял специалист _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество специалиста)
______________________________
(*) Ненужное зачеркнуть.