Приложение 4. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4
к Порядку

Образец

                                          В Департамент социальной защиты

                                            населения Вологодской области

                               от _______________________________________

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                                 ________________________________________

                                     реквизиты документа, подтверждающего

                                 ________________________________________

                                      полномочия представителя заявителя)

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

         о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

        военнослужащим и гражданам, призванным на военные сборы,

    и членам их семей, пенсионное обеспечение которых осуществляется

               Пенсионным фондом Российской Федерации

Прошу предоставить ______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

________________________________________________________________________,

проживающему (ей) по адресу _____________________________________________

_______________________________________________, телефон: ______________,

ежемесячную денежную компенсацию в соответствии с  Федеральным законом от

7 ноября 2011 года  N 306-ФЗ  "О  денежном  довольствии  военнослужащих и

предоставлении им отдельных выплат".

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество гражданина - доверителя, подопечного)

получает  (не получает)  в  пенсионном  органе  Министерства  обороны РФ,

Министерства   внутренних  дел  РФ,   Федеральной   службы   безопасности

Российской Федерации (ненужное зачеркнуть).

Сообщаю, что к членам семьи погибшего (умершего) ________________________

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

относятся  (заполняется,  если  доверитель  (подопечный)  является членом

семьи погибшего (умершего)):

N п/п	Член семьи	ФИО	Дата рождения	Адрес проживания
1.	Супруга (супруг)
2.	Мать
3.	Отец
4.	Дети:

Прошу перечислять компенсацию в:

_________________________________________________________________________

      (номер счета и отделения Сберегательного банка или почта России)

"__" __________ 201_ г.                       ________________________

                                                (подпись заявителя)

"__" __________ 201_ г. N _______ регистрации ________________________

                                                (подпись специалиста)