Приложение 2. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями специализированного жилищного фонда области по договорам найма специализированных жилых помещений

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Порядку
формирования списка детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда области
по договорам найма специализированных жилых помещений

Форма

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                               муниципального района (городского округа)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

   родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

        родителей, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями

      специализированного жилищного фонда области по договорам найма

                   специализированных жилых помещений

Я, ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, год рождения)

________________________________________________________________________,

паспорт _____________________, выданный _________________________________

           (серия, номер)                    (кем и когда выдан)

________________________________________________________________________,

прошу включить  в  список детей-сирот  и  детей, оставшихся без попечения

родителей,  лиц  из  числа  детей-сирот  детей,  оставшихся без попечения

родителей,    которые    подлежат     обеспечению   жилыми    помещениями

специализированного    жилищного    фонда    области  по  договорам найма

специализированных жилых помещений, моего подопечного ___________________

________________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего по адресу _________________________________________________.

По указанному адресу проживают следующие граждане:

1) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

2) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

3) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

4) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

5) _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

6) _____________________________________________________________________.

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Настоящим  даю  свое  согласие  на   обработку   указанных  в   заявлении

персональных   данных,   включая   сбор,   систематизацию,    накопление,

автоматизированную   обработку,   хранение,    уточнение     (обновление,

изменение),    использование,    передачу   по   запросу,  обезличивание,

блокирование и уничтожение, для включения в список.

Согласие на обработку персональных  данных действует  до даты его  отзыва

мною путем направления в ________________________________________________

письменного сообщения об указанном отзыве в произвольной форме.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

Подпись заявителя:                              "__" __________ 20__ года