Приложение 7

Приложение 7
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 7
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                                имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении жилого помещения в специальном жилом доме

    для одиноких престарелых специализированного жилищного фонда области

Прошу   предоставить   мне  на  семью  из _____ человек  жилое  помещение

в  специальном  жилом  доме  для одиноких престарелых специализированного

жилищного фонда области, расположенное по адресу:________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в специальном жилом доме.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________20__ г.   _____________________   ____________________"

         (дата)              (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)