Приложение 3

Приложение 3
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 3
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                                имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилого помещения жилищного

                фонда области коммерческого использования

                            по договору аренды

Прошу  предоставить жилое помещение жилищного фонда области коммерческого

использования, расположенное по адресу: _________________________________

________________________________________________________________________,

по договору аренды на __________________________________________________.

                             (указывается срок, но не более 1 года)

Указанное  жилое  помещение  предполагается  использовать  для проживания

________________________________________________________________________.

                    (количество граждан и категория)

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г. ____________

__________   ___________________   _________________________

  (дата)     (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Способ уведомления о принятом решении

SMS-сообщение ___________ _____________ ___________

Электронная почта ___________ ____________ __________"