Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 1
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                            (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении жилого помещения по договору социального найма

Прошу   предоставить   мне  на  семью  из _____ человек  жилое  помещение

жилищного  фонда  области  социального  использования,  расположенное  по

адресу: _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по  договору  социального  найма  жилого помещения как лицу, относящемуся

к категории _____________________________________________________________

              (указать категорию в соответствии с документом,

                    подтверждающим отнесение гражданина

_________________________________________________________________________

к  категории  граждан,  имеющих  право  на  получение жилого помещения по

договору   социального   найма   жилого   помещения   в   соответствии  с

законодательством, а также номер и дата выдачи данного документа)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N _____________,

выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20__г. ___________________    ______________________"

         (дата)            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)