Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 18 июля 2013 г. N 170

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

"Приложение 5
к Положению

                                                                    Форма

                                    Начальнику Департамента строительства

                                    и жилищно-коммунального хозяйства

                                    области

                                    _____________________________________

                                    от гражданина(ки) ___________________

                                                           (фамилия,

                                    ____________________________________,

                                               имя, отчество)

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _____________________________________

                                    ____________________________________,

                                    паспорт _____________________________

                                        (серия, номер, кем и когда выдан)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               о предоставлении жилого помещения в общежитии

                  специализированного жилищного области

Прошу  предоставить  мне  на  семью  из _____ человек  жилое  помещение в

общежитии  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное

по адресу: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма жилого помещения в общежитии.

Состав семьи:

Прошу   предоставить   мне  на  семью  из _____ человек  служебное  жилое

помещение  специализированного  жилищного  фонда  области,  расположенное

по адресу:_______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

по договору найма служебного жилого помещения.

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия __________ N __________, выданный ________________________

"__" ___________ ____ г., проживает по адресу: __________________________

________________________________________________________________________;

дети:

1) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ___________________________________ "____" ___________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

2) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный ___________________________________ "__" _____________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________;

3) ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении): серия _______________ N ____________,

выданный _________________________________ "__" _______________ _____ г.,

проживает по адресу: ___________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.;

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

паспорт: серия ____ N __________, выданный ______________________________

"__" ______________ ____ г.

К заявлению прилагаю следующие документы:

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________;

________________________________________________________________________.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г. ___________________   _______________________"

         (дата)           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)